Tất tần tật vốn liếng của tôi muốn chia sẻ cho các bạn về Tăng Huyết áp (THA) không có nguyên nhân (THA tiên phát ở người lớn).
Có 9 điểm không hề dễ nhớ nhưng hy vọng các bác sĩ (BS) trẻ, BS ngoài chuyên khoa tim mạch và cả người dân dễ tra cứu khi gặp tình huống tương tự.
Thứ nhất, Đây là bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất và cũng là bệnh quản lý kém nhất không chỉ ở Việt Nam mà ngay cả các nước phát triển. Tỷ lệ bỏ thuốc sau khi phát hiện THA theo các nghiên cứu trong khoảng 15–25%. Ngay tại Pháp, khi kiểm tra các tủ thuốc tại nhà có đến 15% các hộp thuốc hạ áp không được dùng đến, còn những hộp đã mở số lượng thuốc sử dụng chỉ đến 20%. Chính vì vậy ở những năm thập niên trước 2000, “hàng xách tay” đó chính là những hộp thuốc mà BS kê cho những BN không uống, thường là rất ít, nay được gom lại mang về Việt Nam.
Thứ hai, Ai cũng biết tăng huyết áp (THA) dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm như: đột quỵ, suy tim, suy thận, hỏng mắt, tắc mạch chân… Nhưng ít người biết được con số vô cùng đáng sợ như: nếu huyết áp tâm thu tăng lên 20 mmHg và huyết áp tâm trương tăng 10 mmHg thì tỷ lệ đột quỵ sẽ tăng 7–9 lần và tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim sẽ tăng 2,5 lần trên chính người bệnh đó.
Thứ ba, Chúng tôi bắt đầu điều trị khi huyết áp tâm thu từ 130–139 và tâm trương từ 80–89 mmHg (khi đo đúng cách). Chẩn đoán THA cần đo huyết áp đúng cách (tôi đã có bài nói riêng về vấn đề này).
Xin nhấn mạnh: khi phát hiện tăng huyết áp lần đầu, không bao giờ tôi kê thuốc nếu chưa có kết quả đo huyết áp liên tục 24h (Holter huyết áp). Điều này nhằm 3 mục đích:
• Tránh hiện tượng THA do Hội chứng áo blouse trắng (THA tại BV).
• Biết được dao động HA lúc cao nhất và thấp nhất trong ngày.
• Theo dõi được đáp ứng điều trị để chọn loại thuốc, liều lượng và giờ uống thuốc.
Tất cả bệnh nhân THA của tôi đều được yêu cầu đo HA tại nhà và ghi lại để bác sĩ xem xét khi tái khám.
Thứ tư, Chiến lược điều trị THA của tôi khá đơn giản với nguyên lý “Càng ít viên thuốc mỗi ngày càng tốt!”
Tôi sẽ cho thuốc trong 5 nhóm:
• Chẹn kênh Canxi
• Ức chế men chuyển/thụ thể Angiotensin II
• Chẹn kênh beta
• Lợi tiểu
• Ức chế thần kinh trung ương
Quan trọng nhất là cá thể hóa người bệnh. Lúc này cần dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng của BN để quyết định loại thuốc sử dụng. Ví dụ: dựa vào nhịp tim ta có thể chia 3 nhóm:
• Nhịp nhanh: ưu tiên dùng chẹn beta
• Nhịp chậm: ưu tiên dùng chẹn canxi
• Nhịp bình thường: có thể phối hợp chẹn beta và chẹn kênh canxi liều thấp để điều chỉnh huyết áp….
Thứ năm, Luôn luôn chú ý tác dụng phụ của thuốc để giải thích cho BN trước khi dùng và xử lý khi tác dụng phụ xảy ra như:
• Chẹn beta: gây hen
• Chẹn canxi: gây phù chân
• Ức chế men chuyển: gây ho khan …
Trước khi kê đơn, tôi luôn lưu ý các thuốc bệnh nhân đã và đang dùng để loại trừ nguyên nhân tăng huyết áp do thuốc (ví dụ: corticosteroid, kháng viêm giảm đau, thuốc tránh thai) hay tương tác không có lợi (như thuốc trầm cảm, cocain, thuốc …).
Thứ sáu, Rất thận trọng với các chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối của các thuốc hạ áp như: lợi tiểu không dùng cho phụ nữ có thai, hạ kali máu…; chẹn beta với người hen phế quản nặng hay chống chỉ định ức chế men chuyển khi bệnh nhân có hẹp động mạch thận hai bên…
Thứ bảy, Theo dõi sau khi kê đơn lần đầu, tôi sẽ yêu cầu bệnh nhân quay lại khám 4 tuần sau với kết quả đo huyết áp tại nhà (được ghi vào sổ). Nếu các chỉ số huyết áp ổn định thì sẽ hẹn tái khám mỗi 6 tháng 1 lần.
Thứ tám, Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu, tôi thường dùng viên phối hợp hơn là tăng liều thuốc đang dùng. Nếu có tác dụng phụ thì việc đổi thuốc là bắt buộc, vì không thể uống một loại thuốc gây khó chịu cho bệnh nhân trong một thời gian dài, ví dụ:
• Ho (ức chế men chuyển)
• Hạ kali (do lợi tiểu)
• Căng đầu vú (spironolactone)
• Rối loạn tiêu hoá (ức chế thụ thể Angiotensin)
• Trầm cảm (ức chế thần kinh trung ương)
• Phù chi dưới (chẹn kênh canxi)...
Thứ chín, Các trường hợp tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là HA còn lớn hơn 140/90 mmHg mặc dù đã dùng 3 loại thuốc hạ áp khác nhau liều cao.
Lúc này việc đầu tiên cần làm là: kiểm tra lại viên thuốc, cách uống thuốc và sự tuân thủ điều trị. Ngoài ra hay gặp khi bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ hoặc do chế độ ăn uống, sinh hoạt thiếu điều độ. Tôi thường cho thêm thuốc kháng aldosteron trong các trường hợp đã loại trừ các yếu tố nêu trên.
Việc đốt giao cảm động mạch thận thường dành cho các bệnh nhân không quá lớn tuổi (<60 tuổi) mà huyết áp không kiểm soát được bằng thuốc.
Tóm lại, tăng huyết áp tưởng là tình huống lâm sàng đơn giản nhưng nếu đọc nhiều lại thấy vô cùng phức tạp — bằng chứng là tôi đã viết nhiều về bệnh lý này mà cảm thấy vẫn chưa thể dừng lại. Việc biến cái phức tạp trở nên đơn giản là hoàn toàn khả thi: học chắc lý thuyết, lắng nghe kinh nghiệm và lăn lộn hàng ngày với nhiều ca bệnh chính là chìa khóa của thành công.
P/S: Các chủ đề riêng lẻ như xử trí cơn tăng huyết áp, THA ở phụ nữ có thai, cách tìm nguyên nhân THA… tôi đã chia sẻ trước đây, nếu quan tâm các bạn tìm đọc hộ nhé!
